Bonnes pratiques d’emploi des anticancéreux chez les animaux

Analyse :

En résumé,

Ce guide de bonnes pratiques « réglementaires » vise la chimiothérapie chez l’animal, c’est-à-dire l’emploi des substances vénéneuses (liste I) classés CMR (cancérogène, mutagène, reprotoxique).
- Il ne concerne apparemment pas les inhibiteurs de la tyrosine kinase développés contre les mastocytomes des chiens : le masitinib, Masivet° (AB Science) et le tocéranib, Palladia° (Pfizer).
- Les vétérinaires, exerçant dans les cliniques ou des hôpitaux, qui souhaitent employer ces anticancéreux doivent le déclarer au Conseil régional de l’Ordre avec un vétérinaire référent par clinique ou hôpital. Les ENV sont aussi visés par cette déclaration.
- Les vétérinaires s’engagent par écrit au respect des bonnes pratiques et notamment à informer et recueillir le consentement éclairé écrit des propriétaires d’animaux de compagnie.

Les bonnes pratiques visent à éviter la contamination de l’entourage et de l’environnement.
- Les anticancéreux injectables prêts à l’emploi sont à privilégier sur ceux à reconstituer. Les formes orales sont à éviter.
- Le personnel est informé et formé.
- La préparation et l’administration de ces produits sont réalisées par le vétérinaire (dans les locaux prévus à l’avance et dont l’accès est réservé).
- Les animaux sont hospitalisés au moins 24 heures (selon le temps d’élimination des cytotoxiques), isolés des autres animaux.
- Tous les déchets contaminés, les reliquats de produits, les emballages, les déchets de soins (perfuseurs, aiguilles, seringues, flacons, compresses…), les gants, les lunettes, les blouses du personnel, les excrétas (fèces, vomis, urines, salive), les ustensiles servant au nettoyage des locaux, du matériel, de l’animal ou au ramassage des excrétas (papier absorbant) sont considérés comme des déchets dangereux et éliminés comme tels dans le respect du code de l'environnement.
- La mise en place du système qualité est sous la responsabilité d’un vétérinaire référent par structure.


Ces bonnes pratiques seront réévaluées dans trois ans.
 
La publication de cet arrêté devance sans doute un élargissement à quelques anticancéreux de la liste des médicaments hospitaliers accessibles aux vétérinaires directement auprès des laboratoires pharmaceutiques humains.
 

Plus en détail

Les bonnes pratiques « réglementaires » d’emploi des anticancéreux sont prévues par le nouvel article R. 5141-112-3 introduit dans le code de santé publique par le décret du 18 juin publié au Journal officiel du 20 juin, le même jour que l’arrêté (voir mail précédent).
- Les bonnes pratiques visent surtout à protéger l’entourage de l’animal, le personnel soignant, les propriétaires et leur entourage, l’environnement contre la cytotoxicité des anticancéreux.
- Ces bonnes pratiques feront l’objet d’une « évaluation dans un délai maximal de trois ans ».

Déclaration d’intention préalable des vétérinaires et consentement des propriétaires
Les vétérinaires qui ont l’intention d’utiliser ces médicaments doivent :
- Exercer dans des cliniques ou des hôpitaux vétérinaires du fait de la nécessité d’hospitaliser l’animal traité (et non pas seulement dans des simples cabinets vétérinaires ou a fortiori à domicile) ;
- En faire la déclaration préalable au Conseil régional de l’Ordre des vétérinaires et s’engager par écrit à respecter les bonnes pratiques relatives à l’emploi de ces anticancéreux.
- Un modèle de déclaration est joint en annexe du guide de bonnes pratiques.
- Dans chaque structure, la déclaration doit concerner chacun des vétérinaires souhaitant employer les anticancéreux.


En outre, un vétérinaire référent « anticancéreux » est en charge de :
- La mise en place d’un système d’assurance qualité,
- La formation (et l’information) du personnel (notamment aux bonnes pratiques).
- Du système documentaire (et notamment de la signature de ces documents relatifs aux bonnes pratiques).

Dans sa déclaration à l’Ordre, le vétérinaire s’engage avant de mettre en place un tel traitement à :
- Évaluer la pertinence d’un tel traitement, non seulement pour l’animal, mais aussi en tenant compte des risques pour le propriétaire et son entourage,
- Informer le propriétaire de l’animal des risques de ces traitements, notamment pour les femmes enceintes et allaitant, les enfants et les personnes immunodéprimés,
- Recueillir, par écrit, le consentement éclairé du propriétaire. Un modèle de consentement éclairé est joint aussi en annexe de l’arrêté.

Destinataires des déclarations des vétérinaires, les Conseils régionaux de l’Ordre ne sont pas chargés d’autoriser ou non les vétérinaires.
- Néanmoins, l’Ordre est chargé de tenir à jour une liste actualisée des vétérinaires déclarant utiliser ces médicaments et d’adresser cette liste, chaque année, aux DSV et aux inspections régionales de la pharmacie.
- Pour les ENV, ce sont les directeurs qui établissent la liste des cliniciens de l’établissement qui pourront utiliser ces anticancéreux dans le respect des bonnes pratiques. Cette liste est également déclarée chaque au Conseil régional de l’Ordre correspondant.

 
Les médicaments anticancéreux visés.
- Les anticancéreux visés par ces bonnes pratiques sont les substances vénéneuses (inscrites au moins en liste I ou II) et dites CMR : cancérogène, mutagène ou reprotoxique.
- Il s’agit donc aujourd’hui des médicaments dits de chimiothérapie anticancéreuse. Les anticancéreux non CMR ou non inscrits en substances vénéneuses, comme les récents inhibiteurs de la tyrosine kinase développés par AB Science (masitinib, Masivet°) et Pfizer (tocéranib, Palladia®) ne sont donc pas officiellement concernés par ces bonnes pratiques.

En respectant les règles dites de la cascade, le vétérinaire peut employer :
- D’abord des médicaments anticancéreux bénéficiant d’une AMM vétérinaire. Toutefois, aucune AMM vétérinaire n’a été octroyée pour le moment à des médicaments de chimiothérapie. Les inhibiteurs de tyrosine kinase avec AMM vétérinaire (Masivet° ou, bientôt Palladia°) ne sont en effet pas considérés comme des médicaments de chimiothérapie.
- Ensuite des médicaments avec AMM à usage humain qu’ils soient réservés ou non à l’usage hospitalier (prescription dite restreinte).
Toutefois, pour le moment, aucun médicament anticancéreux à usage hospitalier n’est légalement accessible aux vétérinaires. Cet arrêté, en mentionnant clairement le recours à ces médicaments hospitaliers laisse toutefois assez clairement espérer ou entrevoir un élargissement de la liste des médicaments hospitaliers accessibles aux vétérinaires à quelques médicaments de chimiothérapie. Dans ce cas, le vétérinaire devra pouvoir acquérir les médicaments correspondants directement auprès des laboratoires pharmaceutiques humains.
- Le recours à des matières premières (sans AMM) est interdit.
- Toutefois, les préparations magistrales (sans AMM) préparés à partir de spécialités humaines avec AMM sont tolérés « à titre exceptionnel », même si l’article R. 5132-8 interdit clairement une telle pratique pour toutes les substances vénéneuses. Il est recommandé aux vétérinaires de faire réaliser ces préparations magistrales par un pharmacien d’officine.

Formes pharmaceutiques
- Les formes injectables sont à privilégier par rapport aux formes orales.
- Les topiques d’application locale (pommades, etc.) sont proscrits.

Parmi les formes injectables,
- Celles conditionnées en ampoules sont à éviter,
- Les produits prêts à l’emploi sans reconstitution sont à privilégier par rapport aux poudres à reconstituer.

Animaux, et consentement des propriétaires
- Seuls les animaux de compagnie (non producteurs de denrées alimentaires) peuvent être traités par ces anticancéreux.
- Même si les équidés exclus de l’abattage ne sont pas formellement rejetés du dispositif, l’application de ces bonnes pratiques semble incompatible chez des grands animaux, notamment en termes de gestion des déchets, des excréta (crottins, urines) et aussi de quantités d’anticancéreux qui seraient nécessaires (les topiques anticancéreux étant proscrits).
- Il est répété à plusieurs reprises que le vétérinaire doit tenir compte du « contexte » de l’animal avant de proposer un tel traitement (conditions de vie, entourage du propriétaire, motivation, espérance de vie…).
- Les propriétaires doivent être informés des risques pour eux-mêmes et leur entourage (notamment les femmes enceintes, les enfants, les personnes immunodéprimées).
- L’adhésion au protocole et le consentement éclairé sont recueillis par écrit (selon le modèle joint)
- Les propriétaires doivent notamment récupérer les excreta de leur animal et les éliminer conformément aux recommandations de leurs vétérinaires.
- « Ceci vaut également pour les traitements oraux administrés quotidiennement au domicile du propriétaire ». Cela laisse donc entendre que ces traitements oraux ne sont pas proscrits (ce qui est en contradiction avec plusieurs autres points du guide qui indique que le traitement est obligatoirement administré par un vétérinaire sur un animal hospitalisé au moins 24 heures ?)

Personnel des structures vétérinaires
- Le personnel est formé et informé sur la dangerosité des anticancéreux, y compris le personnel chargé du nettoyage et de la gestion des déchets.
- Les informations relatives à la manipulation, à l’élimination et au nettoyage de ces produits et des déchets (excréta, urine, fèces, vomis, salive) sont regroupés dans des fiches et des procédures.
- Le personnel est placé sous surveillance médicale (conformément au code du travail).
- Leur protection est obligatoire (blouse, gants, masque, lunette…).
- Les femmes enceintes et allaitant, les personnes mineures (stagiaires) ou immunodéprimées ne peuvent pas manipuler ces produits

Locaux, matériel, préparation et administration
- Les locaux où sont stockés et manipulés ces produits doivent être adaptés pour éviter tout risque de contamination ou de confusion avec d’autres produits.
- Les anticancéreux, identifiés comme tels, sont stockés séparément des autres produits (si nécessaire dans un réfrigérateur spécifique).
- Si une préparation est nécessaire (reconstitution ou dilution), celle-ci est réalisée soit grâce à un dispositif de transfert clos et à usage unique, soit sous une hotte à flux laminaire vertical « lorsque l’importance de l’activité de préparation anticancéreuse le nécessite ».
- La pièce de préparation est identifiée, isolée, non ventilée pendant la préparation (fenêtre et portes fermées). Son accès est limité aux personnes autorisées et mentionnées sur une liste préalable. L’accès est interdit pendant une phase de manipulation (sauf pour le ou les personnes assurant la préparation ou l’administration du médicament).
- Un dispositif de recueil des déchets est prévu.
- Le matériel utilisé est à usage unique.
- Un point d’eau est nécessaire pour se laver les mains avant et après la manipulation.
- Les mêmes dispositions s’appliquent au local d’administration sur l’animal (s’il est différent de celui de la préparation).
- Une feuille de préparation est rédigée préalablement par le vétérinaire à chaque préparation et contrôlée par un autre vétérinaire (ou à défaut un membre du personnel).
- Toutes les étapes de préparation et d’administration sont obligatoirement réalisées par un vétérinaire (dans le respect des procédures ou des fiches technique écrites).

Hospitalisation
- L’animal traité par un anticancéreux est isolé des autres animaux dans une cage ou un lieu identifié comme tel. L’accès à l’animal traité est réservé aux seules personnes autorisées.
- La durée d’hospitalisation est fixée de manière à s’assurer que les excréta (fèces, urines, vomis, salive) ne contiennent plus d’anticancéreux, donc en fonction des paramètres pharmacocinétiques. Elle est au minimum de 24 heures.

Nettoyage, décontamination, gestion des déchets.
- Tous les locaux de préparation, d’administration sont considérés comme contaminés et doivent être nettoyés et décontaminés.
- Les déchets considérés comme dangereux sont les médicaments non utilisés, les reliquats, les emballages, les déchets de soins (matériel), les tenues de protections (gants, blouses, lunettes…), tous les ustensiles et matériel utilisés pour le nettoyage (éponges, papier absorbant…) et les excreta des animaux traités (fèces, urine, vomis, salive) et le matériel en contact (papier absorbant, litière…).
- Ils sont éliminés, conformément au code de l’environnement, en s’assurant de leur traçabilité.

Système qualité.
- Le vétérinaire référent met en place un système qualité, comprenant principalement les procédures et les fiches techniques, ainsi que l’enregistrement des différentes opérations (y compris celles sur le nettoyage ou l’entretien du matériel).
- Les incidents sont enregistrés.